Google Διαβητική νεφροπάθεια | diabetesgr
Home » » Διαβητική νεφροπάθεια

Διαβητική νεφροπάθεια

Written By Alexandros Moumtzis on Τρίτη, 10 Απριλίου 2012 | 11:00 π.μ.



Διαβητική νεφροπάθεια είναι η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας που οφείλεται στο σακχαρώδη διαβήτη και που εκδηλώνεται κλινικά με λευκωματουρία αρκετά χρόνια συνήθως μετά την έναρξη της υπεργλυκαιμίας. Η πρωιμότερη κλινική ένδειξη διαβητικής νεφροπάθειας είναι η εμφάνιση μικρής ποσότηταςλευκωματίνης (αλβουμίνης) στα ούρα (απέκκριση αλβουμίνης 30mg/24ωροή 20μg/min σε 4ωρη ή 8ωρη συλλογή, ή 30mg αλβουμίνης/g κρεατινίνης σε τυχαίο δείγμα ούρων). Ειδικότερα, ως μικρολευκωματινουρία(ήμικροαλβουμινουρία) οριοθετείται η απέκκριση αλβουμίνης 30-300mg/24ωρο ή 20-200 μg/min ή 30-300 mg αλβουμίνης/g κρεατινίνης σε τυχαίο δείγμαούρων. Όταν η απέκκριση αλβουμίνης υπερβαίνει τα όρια αυτά, γίνεται λόγος για μακρολευκωματινουρία ή ακριβέστερα για λευκωματουρία (που αντιστοιχεί σε απέκκριση συνολικού λευκώματος στα ούρα

>500mg/24ωρο). Οι κατηγορίες της λευκωματινουρίας παρατίθενται στον πίνακα.

Η αθροιστική επίπτωση(cumulative incidence) της διαβητικής νεφροπάθειας και για τους δύο τύπους διαβήτη είναι περίπου 30%-35%. Στο διαβήτη τύπου І μικροαλβουμινουρία μπορεί να εμφανιστεί μετά από διάρκεια νόσου τουλάχιστον 10 ετών, ενώ ο επιπολασμός (prevalence) σχετίζεται με τη διάρκεια του διαβήτη και μπορεί να φθάσει στο 40%-50%μετά από 30 χρόνια νόσου. Αν στο στάδιο της επιμένουσας μικροαλβουμινουρίας δεν επιτελεσθούν ιδιαίτερες θεραπευτικές παρεμβάσεις, αναπτύσσεται πρωτεϊνουρία στο 80% των ασθενών με διαβήτη τύπου І αφού παρέλθει επιπλέον διάστημα 10-15 ετών, ώστε ένα ποσοστό 25% των ασθενών με διαβήτη τύπου І αναπτύσσει τελικά πρωτεϊνουρία μετά την πάροδο 25 ετών της νόσου. Το 50% των ασθενών με διαβήτη τύπου І και έκδηλη νεφροπάθεια αναπτύσσει χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου εντός 10 ετών και ένα ποσοστό 75% μέσα σε 20 χρόνια.

Σε ασθενείς της καυκάσιας φυλής με διαβήτη τύπου ІІ, η πορεία της διαβητικής νεφροπάθειας είναι παρόμοια με αυτήν του τύπου І, με τη διαφορά ότι η επιμένουσα μικροαλβουμινουρία μπορεί να είναι παρούσα ακόμη και κατά τη διάγνωση του διαβήτη σε ποσοστό10%-48%, γεγονός που αντανακλά την προϋπαρξη διαβήτη αρκετό χρόνο πριν την διάγνωση και μαρτυρεί την ύπαρξη μη επανορθώσιμης νεφρικής βλάβης. Ο επιπολασμός της μικροαλβουμινουρίας στο διαβήτη τύπου ІІ είναι10%-42% ανάλογα με την επιλογή του πληθυσμού και την εθνότητα. Υψηλότερες συχνότητες αναφέρονται στους Ασιάτες, τους Pima Indians, τους 
Αφροαμερικανούς και τους κατοίκους των νησιών Maori και Ειρηνικού, συγκριτικά με τους Ευρωπαίους ασθενείς. Η σχέση μικροαλβουμινουρίας και διάρκειας διαβήτη δεν είναι τόσο ισχυρή όσο και στο διαβήτη τύπου І. Χωρίς θεραπεία, το 20%-40% των ασθενών με μικροαλβουμινουρία και διαβήτη τύπου ІІ εξελίσσεται σε έκδηλη νεφροπάθεια, αλλά από αυτούς μόνο το 20% περίπου θα καταλήξει σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Μετά από 20 χρόνια νόσου η αθροιστική επίπτωση της πρωτεϊνουρίας είναι 27%, δηλαδή παρόμοια με αυτήν του τύπου І.
Η γενετική προδιάθεση, η εθνότητα του ασθενούς, το θετικό ατομικό και οικογενειακό ιστορικό για υπέρταση και η παρουσία καρδιαγγειακής νόσου στο οικογενειακό ιστορικό, η διάρκεια του διαβήτη, το κάπνισμα και ο βαθμός του γλυκαιμικού ελέγχου αποτελούν τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διαβητικής νεφροπάθειας.


Κατηγορία
24ωρη συλλογή
(mg/24ωρο)
Χρονομετρημένη νυχτερινή συλλογή (μg/min)
Σχέση λευκωματίνης/κρεατινίνης σε τυχαίοδείγμα

ούρων (mg/g)
Φυσιολογική                                        <30                                        <20                                        <30
<30
<20
<30
Μικρολευκωματινουρία
30-300
20-200
30-300
Κλινική λευκωματουρία (πρωτεϊνουρία)
>300
>200
>300


Από τη στιγμή εμφάνισης της μικρολευκωματινουρίας η εξέλιξη της νόσου γίνεται βαθμιαία και χωρίς κανένα προειδοποιητικό σύμπτωμα μέχρις ότου ο ασθενής φθάσει σε προχωρημένο (κλινικά έκδηλης νεφροπάθειας ή κλινικής πρωτεϊνουρίας). Κατά τον Mogensen παρατηρούνται τα εξής στάδια στο διαβήτητύπου І:

Στάδιο υπερδιήθησης: Κατά το στάδιο αυτό υφίστανται ενδείξεις υπερλειτουργίας των νεφρών, με χαρακτηριστικά την αυξημένη σπειραματική διήθηση (GFR) από τις φυσιολογικές τιμές 80-120ml/min σε 140-160ml/min και το αυξημένο μέγεθος των
νεφρών. Το στάδιο αυτό είναι σύγχρονο με τη διάγνωση του διαβήτη και διαρκεί περίπου δύο χρόνια.
‘’Σιωπηλό στάδιο’’: Το στάδιο αυτό σηματοδοτείται από την πρώτη εμφάνιση παθολογοανατομικών αλλοιώσεων στις νεφρικές βιοψίες, δηλαδήτην πάχυνση της βασικής μεμβράνης και τη διάταση του μεσαγγείου. Δεν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις, γι’ αυτό και περιγράφεται ως σιωπηλό, ενώ η σπειραματική διήθησηκαι το μέγεθος των νεφρών παραμένουν αυξημένα. Τα δύο πρώτα στάδια θεωρούνται αναστρέψιμα με την καλή ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη.
Στάδιο αρχόμενης νεφροπάθειας: Το στάδιο αυτό χαρακτηρίζεται από δύο φάσεις ανάλογα με την απέκκριση της λευκωματίνης στα ούρα και διαρκεί περίπου 10-20 χρόνια. Στην πρώιμη φάση αυτού του σταδίου η μικρολευκωματινουρία είναι της τάξης των 20-70μg/min και η αρτηριακή πίεση φυσιολογική ή λίγο αυξημένη. Στην όψιμη φάση η απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα (70-200μg/min) και αναπτύσσεται σταθερά υπέρταση. Η άριστη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη αλλά περισσότερο η ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης με σκοπό τη μείωση και της ενδοσπειραματικής υπέρτασης, θεωρούνται πρωταρχικής σημασίας για την επιβράδυνση της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας στο στάδιο αυτό.
Στάδιο κλινικά έκδηλης νεφροπάθειας (κλινικής πρωτεϊνουρίας): Το κύριο χαρακτηριστικό του σταδίου αυτού είναι η μακρολευκωματινουρία ή λευκωματινουρία (δηλαδή η απέκκριση στα ούρα λευκωματίνης >200μg/min ή
>300mg/24ωρο και συνολικής ποσότητας λευκώματος 500 mg/24ωρο). Στο στάδιο αυτό η γενικλ η εξέταση ούρων είναι συνήθως θετική για την ύπαρξη λευκώματος, το οποίο ανιχνεύεται στα ούρα με τις ειδικές ταινίες του εμπορίου. Διακρίνονται δύο εξελικτικές φάσεις: η πρώιμη φάση που χαρακτηρίζεται από διαλείπουσα λευκωματουρία και αρχόμενη ελάττωση της σπειραματικής διήθησης και η όψιμη ή προχωρημένη φάση, όπου η λευκωματουρία είναι σταθερή και αυξάνει προοδευτικά, υπάρχει μεγαλύτερη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (μεγαλύτερη ελάττωση της σπειραματικής διήθησης), ενώ παράλληλα αναπτύσσεται και υπέρταση. Από την εμφάνιση της σταθερής λευκωματουρίας μέχρι το τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ), αν οι ασθενείς δεν αντιμετωπιστούν με την κατάλληλη αγωγή, μεσολαβούν περίπου 10 χρόνια. Η σπειραματική διήθηση φθίνει κατά μέσον όρο 8-12 ml/min/έτος, ενώ επιβαρυντικό ρόλο διαδραματίζει η σοβαρότητα της συνυπάρχουσας αρτηριακής υπέρτασης. Στο στάδιο αυτό συχνή είναι η εμφάνιση επιπλοκών, με υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα αριστερήςκαρδιακής υπερτροφίας,
υπερχοληστερολαιμία, αμφιβληστροειδοπάθεια με πορεία παράλληλη κατά κανόνα με τη νεφροπάθεια, περιφερική και αυτόνομη νευροπάθεια με περιφερική αγγειακή νόσο ή και στεφανιαία νόσο. Σημειώνεται ότι πολύ περισσότεροι ασθενείς με διαβήτη τύπου ІІ μπορεί να πεθάνουν πρώιμα από καρδιαγγειακά νοσήματα πριν προλάβουν να φθάσουν στο τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Η αντιμετώπιση της υπέρτασης με δύο ή περισσότερα αντιυπερτασικά, κατέχει πρωταρχικό ρόλο στο στάδιο αυτό, με τη γλυκαιμική ρύθμιση να βρίσκεται σε δευτερεύουσα θέση.
Στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας(ΧΝΑ): Στο τελικό στάδιο ΧΝΑ ο ασθενής χρειάζεται θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ή μεταμόσχευση.
Όπως προαναφέρθηκε, η μικρολευκωματινουρία είναι παρούσα στο 10%-42% των ασθενών με διαβήτητύπου ІІ κατά τη διάγνωση, καθώς η νόσος ενδέχεται να προϋπάρχει σιωπηλά από χρόνια. Για το λόγο αυτό συνιστάται ο έλεγχος της λευκωματίνης των ούρων να γίνεται κατά τη αρχική διάγνωση του διαβήτη, καθώς και η επανάληψη της μέτρησης κάθε χρόνο, αν η τιμή της λευκωματίνης εμπίπτει στα φυσιολογικά πλαίσια.
Όσον αφορά στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου І, συνιστάται ο προσδιορισμός της λευκωματίνης των ούρων να γίνεται μετά πάροδο 5ετίας από την έναρξη της νόσου, καθώς μικροαλβουμινουρία σπάνια αναπτύσσεται σε διαβήτη μικρότερης διάρκειας, και να επαναλαμβάνεται κατόπιν κάθε χρόνο,εφ’ όσον η λευκωματίνητων ούρων είναι φυσιολογική. Σε περίπτωση θετικού για μικρολευκωματινουρία δείγνατος ούρων και λαμβανομένης υπόψη της από μέρα σε μέρα διακύμανσης των τιμών της λευκωματίνης των ούρων, συνιστάται ο προσδιορισμός της να επαναληφθεί άλλες δύο φορές σε μεσοδιάστημα 3-6 μηνών. Μικρολευκωματινουρία επιβεβαιώνεται εφ’όσον βρεθούν θετικά τα δύο τουλάχιστον δείγματα. Αξίζει να σημειωθεί ότι, η απορρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη, οι ουρολοιμώξεις, η μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση, η καρδιακή ανεπάρκεια, εμπύρετες καταστάσεις, η μυϊκή άσκηση, η εγκυμοσύνη, η αυξημένη πρόσληψη πρωτεΐνης στην διατροφή μπορούν να προκαλέσουν παροδικά αύξησητης απέκκρισης της λευκωματίνης στα ούρα ή και λευκωματουρία. Νεφροπάθειες άλλης αιτιολογίας, αν και σπάνιες, όπως αγγειίτιδες, νοσήματα του κολλαγόνου, σπειραματονεφρίτιδες, πολλαπλούν μυέλωμα, μονοκλωνικές γαμμαπάθειες που συνοδεύουν ενδεχομένως άλλα νοσήματα, πρέπει να συνυπολογίζονται, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που υπάρχει απότομη επιδείνωσητης νεφρικής λειτουργίας και της λευκωματουρίας, χωρίς προφανές αίτιο. Στα πλαίσια αυτά συνιστώνται συμπληρωματικές εξετάσεις όπως ο έλεγχος της ΤΚΕ, CRP,
ανοσολογικός       έλεγχος (Ra-test, ANA, anti-DNA, ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων, ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών). Συνεπώς, εφιστάται η προσοχή,ανάλογα με ειδικές ενδείξεις, στον αποκλεισμό ή στην αντιμετώπιση των υπολοίπων, εκτός του διαβήτη, αιτίων μικρολευκωματινουρίας/ λευκωματουρίας που προαναφέρθηκαν, εφόσον υπάρχει η υποψία, πριν αποδοθεί η κατάσταση αυτή στο    σακχαρώδη διαβήτη. Η συνύπαρξη διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ισχυροποιεί την πιθανότητα η νεφροπάθεια να είναι διαβητικής αιτιολογίας.
Η εντατική ρύθμιση του διαβήτη με στόχο την επίτευξη τιμών γλυκόζης εγγύτερα στις φυσιολογικές τιμές, υπέδειξε σε μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες ότι επιβραδύνει την έναρξη της μικροαλβουμινουρίας και την εξέλιξή της σε μακροαλβουμινουρία, τόσο σε ασθενείς με διαβήτη τύπου І (μελέτη DCCT) όσο και σε ασθενείς με διαβήτη τύπου ІІ (μελέτη UKPDS). Η εντατικοποίηση της ρύθμισης είτε με αντιδιαβητικά δισκία είτε με ινσουλίνη έχει πρωτεύοντα ρόλο στα δύο πρώτα στάδια της νόσου με δυνατότητα πλήρους αναστροφής των βλαβών. Στα υπόλοιπα στάδια η ρύθμιση του σακχάρου έχει δευτερεύουσα σημασία, ενώ πρωταρχικόςστόχος είναι η ρύθμισητ ης αρτηριακής υπέρτασης.
Share this article :

Δημοφιλή Άρθρα

Η ιστοσελίδα δεν είναι υπεύθυνη για το περιεχόμενο των εξωτερικών συνδέσεων ,είτε των διαφημισεων που περιέχει.

Αρχειοθήκη ιστολογίου

 
Support : Creating Website | Johny Template | Mas Template
Copyright © 2013. diabetesgr - All Rights Reserved
Template Created by Creating Website Published by Mas Template
Proudly powered by Blogger